کد ملی* کد ملی *
کد پستی* کد پستی *
نام خانوادگی* نام خانوادگی *
استان* استان *
شهر* شهر *
تاریخ تولد (مثال 1357/07/28)* تاریخ تولد (مثال 1357/07/28) *
تلفن* تلفن *
نام و تخصص پزشک معالج بیمار* نام و تخصص پزشک معالج بیمار *
شماره عضویت (اگر شماره عضویت ندارید خالی بگذارید)
منطقه شهرداری منطقه شهرداری
محدوده محل سکونت (ساکنین تهران) محدوده محل سکونت (ساکنین تهران)
کدام یک از ارگانهای بدن شما در اثر لوپوس درگیر شده است؟* کدام یک از ارگانهای بدن شما در اثر لوپوس درگیر شده است؟ *
میزان تحصیلات* میزان تحصیلات *
رشته تحصیلی* رشته تحصیلی *
کد تایید *
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد کمک های خیرخواهانه با ما ، به ما مراجعه کنید "تماس با ما" سایت. با تماس 03831124 .